"Una salute perfetta è il fondamento di tutti gli altri beni di questa vita" [Cartesio]

Librisalus

Nicholas A. Ashford, PhD., J.D., è Professor of Technology and Policy al Massachussetts Institute of Technology, dove insegna in corsi di legge e politica della salute ambientale e occupazionale. E' stato presidente del National advisory Committee and Occupational Safety and Health, presidente del Committee on Technology, Innovation and Economics del Consiglio di consulenza dell'Environmental Protection Agency (EPA) per la politica e la tecnologia ambientale ed è stato membro del Consiglio di consulenza scientifica dell'EPA. E' membro dell'American Association for the Advancement of Science ed è consulente del programma ambientale dell'ONU. Vanta anche una laurea in Chimica e una in Legge, conseguite presso l'università di Chicago, dove ha seguito anche corsi di Economia.

Claudia Miller, M.D., M.S., è Assistent professor in Environmental and Occupational Medicine presso il Dipartimento di assistenza alla famiglia del Centro di Scienza e della Salute dell'Università di San Antonio (Texas). E' specializzata in Medicina interna e Allergologia e Immunologia ed è laureata in salute ambientale. Prima di studiare Medicina, ha lavorato nel settore dell'igiene industriale e nel Comitato di consulenza nazionale sulla sicurezza e la salute occupazionale. Dal 1993 ha operato come consulente ambientale del regional Referral Center of Veterans Affairs' Persian Gulf Export Scientific Committee e lo è stata del National Toxicology Board of Scientific Counselors. Si occupa degli effetti sulla salute della esposizione a basse dosi di sostanze chimiche diffuse nell'ambiente, fra cui inquinanti aerei degli spazi chiusi, pesticidi e agenti chimici usati durante la Guerra del Golfo.

Prefazione alla seconda edizione
Prefazione alla prima edizione
Ringraziamenti
Introduzione
Parte I — Definizioni di sensibilità chimica
1. Esposizioni a sostanze chimiche e popolazioni sensibili
1.1. Gruppi sensibili a esposizioni chimiche a basse dosi
1.1.1. Tipi di sensibilità
1.2. I cambiamenti nella produzione e nell’utilizzo di sostanze chimiche e l’emergere della sensibilità chimica
1.3. Dimensioni e natura del problema

2. Termini e concetti chiave
2.1. Terminologia
2.2. Adattamento
2.2.1. Sommario delle ipotesi sull’adattamento
2.3. L’unità ambientale

3. Le origini della sensibilità chimica multipla e i suoi effetti sulla salute
3.1. Sostanze nocive
3.1.1. Inquinanti dell’aria esterna (Outdoor air pollutants)
3.1.2. Inquinanti dell’aria interna (Indoor air pollutants), in casa e sul lavoro
3.1.2.1. Note storiche
3.1.3. Alimenti, additivi alimentari e sostanze contaminanti
3.1.4. Additivi e sostanze contaminanti dell’acqua
3.1.5. Farmaci e prodotti di consumo
3.2. Effetti sulla salute

Parte II — Meccanismi, diagnosi e trattamento
4. Meccanismi delle sensibilità chimiche multiple
4.1. Possibili meccanismi fisiologici
4.1.1. Meccanismi concernenti il sistema limbico
4.1.2. Meccanismi immunologici
4.1.3. Meccanismi biochimici
4.1.4. Meccanismi vascolari
4.2. Possibili meccanismi psicogenici
4.3. Conclusioni

5. Diagnosi e trattamento
5.1. Approcci diagnostici
5.2. Terapie
5.2.1. La provocazione-neutralizzazione
5.2.2. La detossificazione
5.2.3. Gli approcci nutrizionali
5.2.4. Gli interventi psicologici
5.3. Aree di accordo e disaccordo tra allergologi ed ecologi clinici

Parte III — La risposta al problema
6. Esigenze, preoccupazioni e raccomandazioni
6.1. Le esigenze della ricerca
6.2. Le preoccupazioni dei pazienti e della collettività
6.2.1. L’informazione
6.2.2. L’assistenza sanitaria
6.2.3. Impieghi e abitazioni alternativi
6.2.4. Assicurazioni sulla salute
6.2.5. Risarcimenti
6.2.6. Assistenza sociale e legale
6.2.7. Le leggi sulle esposizioni chimiche e altre iniziative di prevenzione
6.3. Il ruolo dei medici e delle loro associazioni
6.4. Raccomandazioni
6.4.1. La ricerca
6.4.2. L’informazione
6.4.3. L’assistenza sanitaria
6.4.4. Impieghi e abitazioni alternativi
6.4.5. Assicurazioni sulla salute
6.4.6. Risarcimenti
6.4.7. Assistenza sociale e legale
6.4.8. Regolamentazione delle sostanze chimiche
6.4.9. Soluzione dei conflitti tra medici e loro associazioni

Parte IV — Aggiornamenti alla prima edizione
7. Sviluppi recenti
7.1. Introduzione
7.2. Note sulla terminologia
7.3. I seminari tenuti in Nordamerica e l’aumentato interesse governativo per la MCS
7.3.1. Gli sviluppi negli Stati Uniti
7.3.2. Gli sviluppi in Canada
7.4. Il riconoscimento della MCS da parte dello stato
7.4.1. Agenzie federali statunitensi
7.4.2. Agenzie e tribunali statali
7.4.3. Amministrazioni locali
7.4.4. Casi giudiziari
7.4.5. Gli sviluppi in Canada
7.5. Le prospettive in Europa
7.6. Confronto tra esperienze europee e nordamericane sulla sensibilità chimica a basse dosi
7.7. Conclusioni

8. Risultati della ricerca più importanti dalla prima edizione
8.1. Introduzione
8.1.1. Dati clinici: limiti impliciti e indebite estrapolazioni
8.1.2. Dimensioni di una malattia
8.1.3. Approcci empirici alla comprensione della sensibilità chimica
8.2. Caratterizzazione dei pazienti
8.2.1. Studi epidemiologici
8.2.2. Gli studi sulle provocazioni
8.3. I biomarker
8.4. Sovrapposizioni con altre malattie
8.5. Diffusione del problema
8.6. Origini della sensibilità chimica
8.6.1. Pesticidi
8.6.2. Inquinanti dell’aria interna
8.6.3. Moquette
8.6.4. Le esposizioni della Guerra del Golfo
8.6.5. Gli impianti di silicone
8.6.6. Abusi infantili
8.7. Meccanismi
8.7.1. Sensibilizzazione olfattorio-limbica
8.7.2. Altre ipotesi concernenti il sistema olfattivo
8.7.3. Supersensibilità colinergica e di altri recettori
8.7.4. L’infiammazione neurogenica
8.7.5. Meccanismi metabolici
8.7.6. Le porfirie
8.7.8. Meccanismi immunologici

9. Recensioni, commenti e polemiche
9.1. Opere pubblicate su riviste scientifiche
9.2. Altri scritti e pubblicazioni
9.3. Il Convegno di Berlino del 1996
9.4. Commentario
9.4.1. Fasi di un mutamento di paradigma (adattato da Kuhn 1996)

10. Ricerca ed esigenze mediche
10.1. Riflessioni attuali sulla MCS
10.1.1. Considerazioni e approcci sperimentali alla MCS
10.2. I bisogni della ricerca
10.2.1. Le raccomandazioni per la ricerca
10.3. I bisogni dei medici e dei pazienti
10.3.1. I trattamenti
10.3.2. L’evitamento
10.3.3. Farmaci
10.3.4. La valutazione ambientale
10.3.5. Terapie psicologiche Epilogo

Appendice A: Effetti sulla salute associati a sostanze chimiche o alimenti
Appendice B: Test diagnostici di laboratorio utilizzati in studi sulla MCS
Appendice C: Environmental Exposure and Sensitivity Inventory Bibliografia Indice analitico

Capitolo 1 Esposizioni a sostanze chimiche e popolazioni sensibili
1.1. Gruppi sensibili a esposizioni chimiche a basse dosi
Un’analisi della letteratura sull’esposizione a basse dosi di sostanze chimiche rivela quattro gruppi o aggregati di persone con reattività accentuata:
1. Lavoratori dell’industria.
2. Persone che vivono in luoghi chiusi come uffici e scuole.
3. Residenti in comunità la cui aria o acqua è contaminata da prodotti chimici.
4. Individui che per qualche ragione si sono trovati esposti, anche solo una volta, a sostanze chimiche presenti in ambienti domestici, pesticidi, farmaci e prodotti di consumo. Questi quattro gruppi sono elencati a fini di confronto nella Tabella 1-1. Da notare vi è il fatto che queste persone sono di varia estrazione professionale e culturale, nonché di età e sesso diversi; anche la varietà e le dosi di sostanze chimiche alle quali si sono trovate esposte sono le più varie. Non differiscono invece i molteplici sintomi coinvolgenti diversi organi che variano soltanto per il grado e l’intensità. I sintomi sono spesso soggettivi. Ad esempio, i sintomi che riguardano il sistema nervoso centrale (SNC), come difficoltà di concentrazione o irritabilità, sono comuni e gli esami fisici non mostrano grandi differenziazioni negli individui delle varie categorie. Un’attenta analisi di questi gruppi può rivelare differenze che possono illuminare l’eziologia e suggerire opzioni terapeutiche efficaci per le molteplici patologie associate alla sensibilità chimica.
Queste differenze possono anche dar luogo a criteri di selezione più o meno fondati, nel senso che gli stessi pazienti si rivolgono a seconda dei sintomi a varie branche della medicina: alcuni si rivolgono a medici del lavoro, altri a medici generici e altri ancora all’ecologia clinica o a specialisti in allergie (vedi Capitolo 6). Tabella 1-1. Gruppi chimicamente sensibili I problemi sperimentati dalle persone che vivono in spazi chiusi e dai lavoratori dell’industria o quelli sperimentati dai residenti in comunità contaminate spesso si verificano in un periodo di tempo relativamente breve, nell’ordine di qualche settimana o mese. Questi problemi possono verificarsi in seguito a un evento riconosciuto come scatenante che può essere la posa in opera di una nuova moquette, il subentro in un nuovo posto di lavoro, variazioni nel luogo di lavoro oppure esposizioni collettive. La coincidenza tra esposizioni e disturbi è una prova evidente della realtà del problema. A rafforzare il convincimento che questi eventi possono causare vere e proprie malattie è la semplice constatazione che essi sono molto diffusi e non sono certamente il prodotto di ciò che qualche osservatore ha descritto come teste calde che non hanno voglia di lavorare, casalinghe isteriche o lavoratori che sperimentano patologie di massa autoindotte. Siamo molto colpiti dal fatto che persone appartenenti a gruppi demografici molto diversi, come quelli della Tabella 1-1 (lavoratori dell’industria e impiegati, casalinghe e relativi figli), lamentino gli stessi disturbi polisintomatici scatenati da esposizione a sostanze chimiche. Forse esiste un filo comune che lega queste persone. Le analogie tra i disturbi dichiarati e le loro esperienze quanto a esposizioni tossiche non possono essere semplici coincidenze. In un sondaggio condotto su circa 6800 persone autodichiaratesi sensibili a sostanze chimiche, l’80% ha affermato di sapere “quando, dove, con cosa e come” si è ammalato (National Foundation for the Chemically Hypersensitive 1989). Il 60% di quell’80% (quasi metà di quanti hanno risposto) ha dato la responsabilità ai pesticidi. Poiché coloro che hanno risposto al sondaggio non erano stati sottoposti ad alcun criterio di selezione, gli esiti della ricerca sono da prendere con qualche cautela. Quegli stessi esiti suggeriscono però che i futuri sondaggi su persone con diverse storie di esposizione e sintomi avranno probabilmente molto da insegnarci quanto a meccanismi e cause. In alcuni pazienti sembra non essere stata identificata alcuna esposizione certa e a dosi alte associabili al manifestarsi dei disturbi. Le esposizioni, se ci sono state, non sono state riconosciute come tali oppure non vengono ricordate. Alcuni osservatori suggeriscono che ripetute esposizioni a basse dosi possono portare allo sviluppo di sensibilità.
Altri studiosi, invece, imputano lo sviluppo della sensibilità a fattori come predisposizione genetica, gravidanza, operazioni chirurgiche con anestesia, traumi fisici o anche stress psicologici di rilievo (vedi Capitolo 4). 1.1.1. Tipi di sensibilità Il termine sensibilità ha diversi significati e si presta come è chiaro a diverse ambiguità che hanno contribuito ad amplificare la confusione che circonda il tema della sensibilità a sostanze chimiche. Gli individui possono avere varie reazioni a dosi crescenti di una sostanza tossica. Le cause di questa variabilità della risposta individuale includono età, sesso e costituzione genetica; stile di vita e fattori comportamentali (ivi compresi il tipo di alimentazione e dieta); uso di alcool, tabacco e farmaci; fattori ambientali; malattie preesistenti [Ashford et al. 1984]. Nell’uso tossicologico classico del termine sensibilità, gli individui che richiedono dosi relativamente più basse per indurre una particolare reazione si dicono più sensibili di quelli che richiedono dosi più alte della stessa sostanza per manifestare la stessa reazione allergica (Hattis et al. 1987). Una ipotetica distribuzione delle sensibilità, ossia le dosi minime necessarie a causare negli individui di una popolazione la manifestazione di effetti nocivi, viene indicata dalla A della Figura 1-1. (Se rileviamo il numero di persone che manifestano una particolare reazione in funzione della dose, generiamo una curva che descrive il rapporto dose-reazione; vedi la curva A della Figura 1-2). Questa distribuzione descrive il tradizionale concetto tossicologico di sensibilità; la Curva A della Figura 1-1 illustra che gli effetti sulla salute delle malattie classiche si manifestano in una significativa porzione della popolazione normale a una certa dose; la popolazione sensibile e quella resistente si ritrovano nelle code della distribuzione. (Ovviamente, non tutte le sostanze tossiche presentano grandi varianti o code significative). Laboriose ricerche scientifiche, insieme all’eliminazione di variabili che causavano confusione nei dati in uscita, hanno permesso la scoperta di individui sensibili a dosi precedentemente ritenute sicure. I recenti studi sul piombo (Bellinger et al. 1987) e sul benzene (Rinsky et al. 1987) sono solo due esempi. Per la persona sensibile, evitare l’esposizione a dosi anche basse generalmente porta a un miglioramento o all’arresto nello sviluppo della malattia. Un secondo significato della parola sensibilità appare nel contesto dell’allergia classica IgE-mediata (atopia). Le IgE sono una delle cinque classi di anticorpi prodotti dall’organismo e sono, dal punto di vista degli individui afflitti da allergie classiche, gli anticorpi più importanti. Gli individui atopici hanno IgE dirette contro specifici allergeni ambientali. I test cutanei positivi di questi individui indicano che, quando essi si troveranno effettivamente esposti a quegli allergeni, vi sarà un rapido insorgere dei sintomi. L’individuo atopico manifesta reattività in tutti quei casi in cui il non allergico non presenta alcuna reazione, anche in caso di esposizione alle dosi più alte normalmente rinvenibili nell’ambiente. Una distribuzione teorica delle allergie con effetto atopico è rappresentata nella Curva B della Figura 1-1; la curva dose-reazione derivata da quella distribuzione è rappresentata nella Curva B della Figura 1-2.
Gli allergologi includono nel termine allergia risposte immunitarie molto precise che possono risultare dall’esposizione a prodotti chimici usati nell’industria come, ad esempio, il nichel e il diisocianato di toluene (TDI). La maggior parte degli allergologi classifica queste reazioni come chemical sensitivity23 e riserva questo termine a quelle reazioni che hanno una ben determinata base di tipo immunitario; preferiscono invece usare il termine chemical intolerance24 per le reazioni non immunologiche a sostanze chimiche. I pazienti affetti da sensibilità chimica multipla (MCS) possono manifestare un terzo e completamente diverso tipo di sensibilità. I loro problemi di salute spesso (ma non sempre) sembrano originati da una qualche esposizione acuta o traumatica, dopo la quale lo scatenamento di sintomi e le sensibilità osservate avvengono a dosi molto basse di esposizione. La sostanza chimica che può aver scatenato la prima reazione in seguito può anche non essere più la stessa: altre sostanze possono agire in sua vece. (Talvolta la sostanza che causa la prima reazione viene descritta come sensibilizzante e la persona affetta come sensibilizzata). Le reazioni possono essere talvolta osservate con dosi di allergene assimilabili a quelle che producono reazioni allergiche in pazienti affetti dalle tradizionali allergie o nei pazienti atopici. Tuttavia, a differenza della tossicità classica, gli effetti delle esposizioni a basse dosi non sono gli stessi osservati nella normale popolazione con dosi più alte. Il fatto che persone normali, ad esempio molti medici, non sperimentino (anche se sottoposti a dosi più alte di esposizione) i sintomi descritti dai pazienti con sensibilità chimiche a dosi molto più basse, probabilmente aiuta a spiegare la riluttanza di molti medici a credere che i disturbi lamentati siano di tipo fisiologico. (Anche se ciò è proprio anche dell’atopia, in questo caso la sensibilità non è IgE-mediata).
A complicare il problema dell’accettazione della sensibilità chimica multipla (MCS) da parte dei medici, c’è che a essere colpiti possono essere diversi sistemi organici e a scatenare gli effetti possono essere molte sostanze diverse. Col tempo le sensibilità sembrano estendersi, sia in termini di sostanze scatenanti che di organi affetti (Randolph 1962, pp. 98 e 119). Evitare le sostanze nocive di solito si dimostra efficace, ma per questi pazienti ciò è molto più difficile che per quelli afflitti da allergie classiche perché 1) i sintomi possono manifestarsi anche a dosi estremamente basse e 2) le sostanze chimiche nocive sono praticamente dappertutto. L’adattamento a esposizioni croniche a basse dosi con conseguente masking25 dei sintomi (che sarà analizzato in seguito), può rendere oltremodo difficile scoprire queste sensibilità e svelare i meccanismi che fanno scattare i sintomi. Un’ipotetica distribuzione delle sensibilità per un singolo sintomo e per la persona già sensibilizzata da una singola sostanza, è indicata nella Curva C della Figura 1-1; la corrispondente Curva dose-reazione è indicata nella Curva C della Figura 1-2. Dobbiamo sottolineare, però, che gli individui che diventano chimicamente sensibili possono anche essere stati esposti a un evento iniziale di innesco, tossico in senso classico. Si può pensare che l’esposizione a certe sostanze (es. la formaldeide) è in grado di scatenare tutti e tre i tipi di sensibilità. Il fatto che il termine sensibilità significhi qualcosa di molto diverso per tossicologi, allergologi ed ecologi clinici riflette i diversi paradigmi di malattia su cui si basano le diverse discipline. Né gli allergologi tradizionali né i tossicologi sembrano capire o accettare in pieno il processo in due tempi di induzione e scatenamento che sembra caratterizzare la sensibilità a sostanze chimiche multiple. Quegli ecologi clinici che fanno riferimento alla letteratura sulla tossicità chimica classica per sostenere la loro causa non fanno che aumentare la confusione e contribuire alla riluttanza degli altri specialisti ad accettare le loro idee. Allo stesso modo, i medici che negano l’esistenza delle sensibilità chimiche perché esse non concordano con i meccanismi immunologici già noti e accettati, negano anche la possibilità che i propri pazienti siano affetti da queste patologie. Anche se le sostanze chimiche possono agire in modo tale (es. tramite un meccanismo tossico) da predisporre l’organismo a reagire a successive esposizioni a basse dosi (o addirittura causare tale meccanismo), l’iper-reattività a basse dosi di sostanze chimiche (anche molto diverse fra loro e senza apparenti nessi) che ne consegue, non si inserisce nel quadro della tossicità classicamente intesa o per come è stata descritta fino ad oggi (vedi Capitolo 4). Alcuni allergologi sostengono che il termine chemical sensitivity non dovrebbe essere usato nel contesto qui delineato, ma dovrebbe essere riservato solo a quelle patologie che hanno una base immunologica. Noi siamo convinti che il termine sensitivity possa avere un campo di applicazione più vasto. Un termine parallelo potrebbe essere la parola resistance, che ha significati ben chiari sia che si parli di elettricità che di psichiatria o malattie infettive. Allo stesso modo, il termine sensibilità è di facile comprensione in ognuno dei tre settori illustrati in questa parte del libro e non è affatto di assoluta pertinenza dell’atopista. Cullen (1987a) propone che individui con patologie cliniche ben definite come l’asma non dovrebbero essere diagnosticati come affetti da MCS. L’asma, tuttavia, potrebbe non essere altro che una manifestazione della MCS. È importante non confondere la diagnosi con l’eziologia. La misura in cui l’asma causata da attività lavorative può confondersi e sovrapporsi con le MCS necessita di ulteriori studi e chiarimenti. L’asma si divide normalmente in due categorie: l’asma estrinseca, scatenata da reazioni allergiche di tipo IgE a pollini, polvere, muffe e altro; l’asma intrinseca in cui le esposizioni esterne non sembrano avere un ruolo causativo. L’eziologia dell’asma intrinseca non è ben definita. I medici da tempo avvertono i loro pazienti di non esporsi a sostanze irritanti come il fumo di sigaretta, profumi e sostanze a forte azione detergente, suggerendo che tali esposizioni possono ulteriormente irritare vie aree già vulnerabili, peggiorando quindi anche l’asma. Pochi medici però considerano queste sostanze irritanti come causa primaria dell’asma, anche se qualsiasi irritazione di tipo cronico può causare un’infiammazione. In misura sempre maggiore la patogenesi dell’asma viene identificata come infiammazione delle vie aeree e le terapie anti-infiammatorie più efficaci per l’asma sono considerate farmaci anti-infiammatori come la cromolina o gli steroidi. Quindi, l’asma è un’infiammazione e un’infiammazione può essere causata da sostanze irritanti di tipo chimico o meno. Di conseguenza è molto probabile che alcuni tipi di asma prima definiti intrinsechi possano invece rivelarsi asma di tipo estrinseco o comunque causata da fonti esterne, quando siano chiariti i percorsi che portano all’infiammazione. A conferma, diversi specialisti sono convinti che le tendenze registrate di recente verso un aumento dei casi di asma, anche con esito mortale, vadano in parallelo con l’aumento dell’inquinamento atmosferico. Sempre di recente è stato coniato il nome di una nuova patologia, la reactive airway dysfunction syndrome26 (RADS) che ha diverse caratteristiche in comune con la MCS (Brooks 1985). Come la MCS, la RADS può essere scatenata da una singola massiccia esposizione, ad esempio a una fuoruscita o a un incendio di sostanze chimiche. Successivamente, dosi anche molto basse di sostanze molto comuni (es. fumo di sigaretta, detersivi o profumi), che non hanno mai precedentemente causato problemi, possono scatenare una costrizione delle vie aeree. I medici che si trovano davanti pazienti con disturbi che non possono essere ricondotti a un evento espositivo comune, sono ancora meno disposti a riconoscere schemi o somiglianze tra pazienti affetti da sensibilità chimiche. Oggi che i problemi dei lavoratori dell’industria, dei cittadini che lavorano in spazi chiusi e delle famiglie che si trovano a vivere in comunità contaminate suscitano sempre maggiori attenzioni, questi pazienti casuali (quelli che costituiscono il quarto gruppo della Tabella 1-1) potrebbero ricevere una diagnosi più accurata e veloce. Una volta che i medici sono in grado di riconoscere la costellazione di sintomi che si presentano ripetutamente in individui affetti da esperienze espositive simili, la patologia cambia la sua denominazione da idiopatica o psicogenica in un disturbo riconosciuto, come è già successo per la sick building syndrome27 (Kreiss 1989). Il recente libro di Cullen (1987) sulle MCS è stato stimolato dall’osservazione di un particolare modello di sintomi diffusosi tra lavoratori, sintomi prima sconosciuti a molti medici del lavoro. In futuro, i modelli osservati tra lavoratori dell’industria e altri gruppi coesi di pazienti dovrebbero facilitare una migliore comprensione di ciò che a molti oggi sembra uno sconsolante e confuso groviglio di sintomi. ...